Coronaropatia

Coronaropatia

Come per le patologie valvolari, l’approccio mininvasivo ha coinvolto anche la rivascolarizzazione miocardica, tradizionalmente condotta in sternotomia e con l’utilizzo di condotti arteriosi (arterie mammarie, radiali o ipogastriche) e venosi (vena grande safena). Ideata ed eseguita sin dalla fine degli anni Sessanta, la procedura di rivascolarizzazione miocardica, (comunemente chiamata “Bypass aortocoronarico”) è da sempre caratterizzata da un elevato grado di invasività legata innanzitutto all’approccio sternotomico,
01
quindi alla necessità di prelievo chirurgico di condotti venosi alle gambe e, non ultimo, all’ingresso in circolazione extracorporea con il clampaggio aortico. Gli anni Ottanta hanno portato una grossa rivoluzione nella tecnica di rivascolarizzazione con l’adozione del cosiddetto “bypass a cuore battente” o “off-pump”: l’utilizzo di strumentario e procedure adeguate consente di rivascolarizzare pressoché ogni territorio coronarico senza più l’ausilio della circolazione extracorporea e senza la necessità di arrestare il cuore, che resta così pieno ed in attività per tutto il tempo della procedura. Ormai consolidati sono i dati a proposito del vantaggio di questa tecnica in termini di minor infiammazione postoperatoria, riduzione dell’ischemia cardiaca correlata al clampaggio aortico e abbattimento dei rischi correlati alla manipolazione dell’aorta. Come ogni intervento tecnicamente più complesso e delicato, però, anche la rivascolarizzazione a cuore battente richiede training ed esperienza e ancora oggi i centri che la adottano quotidianamente in tutto il mondo risultano una minoranza.

Parallelamente alla crescita e all’evoluzione della tecnica di rivascolarizzazione, ma con maggiori progressi ed innovazione tecnologica, ha trovato sempre più spazio nella terapia della malattia coronarica la procedura interventistica, o “angioplastica”. Con approccio non chirurgico e quindi gravato da rischi procedurali molto inferiori al bypass aortocoronarico, la rivascolarizzazione percutanea ha visto succedersi, negli ultimi anni, numerose generazioni di “stent” dedicati ed una notevole evoluzione tecnica nelle mani di cardiologi interventisti che sono riusciti a “rubare” la scena al chirurgo e a tutt’oggi offrono una valida alternativa all’intervento chirurgico per molti pazienti.
Negli ultimi dieci anni, numerosi studi clinici di grande rilievo e significato hanno evidenziato come al crescere delle tecniche di rivascolarizzazione percutanea (angioplastica) in termini di nuovi dispositivi ed efficacia del trattamento su lesioni coronariche più complesse, abbia corrisposto una pur parziale riconsiderazione della procedura chirurgica. Anche se confermando la validità dell’intervento chirurgico e il suo primato nella malattia coronarica più estesa e complessa mediante l’utilizzo di graft arteriosi, molti trial clinici affermano che gli stent coronarici posizionati con tecnica percutanea sono a tutt’oggi in grado di ottenere efficacia e durata di rivascolarizzazione paragonabile ai graft venosi in molte patologie coronariche di non severa estensione e gravità.
E’ in questo scenario che ha assunto un ruolo fondamentale la rivascolarizzazione mininvasiva in minitoracotomia sinistra. Il nome tecnico è MIDCAB, acronimo per “Minimaly Invasive Direct Coronary Artery Bypass”.
Attraverso una piccola toracotomia di 4-5 cm al IV spazio intercostale sinistro anteriore, si ottiene la possibilità di prelevare in visione diretta l’arteria mammaria sinistra e, con procedura a cuore battente, il confezionamento di un bypass aorto-coronarico diretto sulla coronaria più importante del cuore: l’arteria coronaria discendente anteriore.

02
Numerosi studi hanno confermato quanto indispensabile in qualsiasi procedura di rivascolarizzazione chirurgica sia bypassare tale arteria, conferendo a questa procedura un carattere di assoluta importanza nella prognosi a distanza del paziente coronarico. Questo bypass “salvavita”, se effettuato con un’arteria importante come l’arteria mammaria interna sinistra, risulta in grado, da solo, di garantire la massima durata di rivascolarizzazione nel tempo, abbattendo considerevolmente il rischio di nuova rivascolarizzazione o di nuova insorgenza del dolore toracico. Questo primato, ineguagliabie da parte della procedura di angioplastica, trova la sua massima espressione ed efficacia nel MIDCAB, abbattendo considerevolmente le comorbidità legate alla sternotomia, garantendo i noti vantaggi correlati alla procedura a cuore battente ed accelerando i tempi di recupero postoperatori.

03

Anche se non affiancato, come è stato negli ultimi anni, a procedure di facilitazione tecnica mediante tecniche di visualizzazione endoscopica o addirittura robotiche, il MIDCAB resta una procedura di elevata efficacia e di notevole mininvasività.

Quali sono i potenziali candidati per tale intervento?

Sicuramente i portatori di malattia coronarica monovasale dell’arteria discendente anteriore, coloro a cui è stata dagnosticata una malattia monovasale e di rami minori non rivascolarizzabili oppure coloro i quali sono affetti da malattia coronarica trivasale diffusa ma associata a notevoli patologie associate e con alto rischio chirurgico potenziale: la soluzione offerta dalla rivascolarizzazione monovasale minivasiva ottiene per loro il principale risultato di rivascolarizzazione con notevole beneficio e durata nel tempo abbattendo notevolmente i rischi procedurali previsti.
Con il progresso e l’evoluzione degli stent coronarici di ultima generazione e confortati dai risultai di recenti studi clinici multicentrici internazionali, un’altra categoria di pazienti può beneficiare della procedura MIDCAB se associata a rivascolarizzazione percutanea: i pazienti con malattia multivasale della coronaria discendente anteriore e di restanti vasi interessati da lesioni focali.
Ecco quindi l’alba della rivascolarizzazione ibrida, ossia l’unione della rivascolarizzazione chirurgica mininvasiva dell’arteria coronaria più importante per il paziente e l’ottenimento, in una fase concomitante oppure anche successiva, del completamento di rivascolarizzazione sui vasi rimanenti con angioplastica. Questo nuovo concetto mira ad ottenere il massimo per il paziente: l’efficacia e la durata del MIDCAB associate agli eccellenti risultati e ai bassi rischi perioperatori della rivascolarizzazione percutanea.
Il risultato? Ottima rivascolarizzazione e rapido recupero senza i rischi della chirurgia tradizionale.