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La Stenosi Aortica

La stenosi aortica è una riduzione della capacità di apertura della valvola aortica.

Che cos’è la stenosi aortica?
La stenosi aortica è una riduzione della capacità di apertura della valvola aortica. La stenosi aortica rappresenta un ostacolo alla fisiologica fuoriuscita del sangue tra il ventricolo sinistro e l’aorta nel corso della sistole, ossia durante la chiusura delle valvole mitrale e tricuspide e l’apertura delle valvole aortica e polmonare.
L’aumento pressorio dell’emissione del sangue genera un sovraccarico ventricolare per compensare il quale il ventricolo si ispessisce, con ulteriore fatica per il cuore.
La stenosi aortica insorge in genere in età matura, tra i 60 e 70 anni, ma l’esordio può essere precedente nei pazienti con valvola bicuspide[i][i]. L’innalzamento dell’età media della popolazione concorre all’aumento della frequenza della malattia.

Quali sono le cause della stenosi aortica?
In genere la stenosi aortica è dovuta al naturale invecchiamento dell’organismo e alla calcificazione dell’anello valvolare. Sono rari i casi in cui la causa è riconducibile a malformazioni congenite o ha origine reumatica.

Quali sono i sintomi della stenosi aortica?
Una stenosi moderata non si presenta con sintomi particolari. Nei casi più importanti invece è possibile si arrivi a un’insufficienza cardiaca con: affanno sotto sforzo, presenza di edemi (ai polmoni o agli arti inferiori), dolore al torace, perdita di coscienza (sincope) in seguito a sforzo.

Diagnosi
L’ecocardiografia è la tecnica diagnostica migliore per effettuare una diagnosi di stenosi aortica. Mediante un esame ecocardiografico con tecnologia Doppler è possibile confermare la diagnosi, valutare la gravità della situazione e le ripercussioni sul cuore.

Grazie all’ecocardiografia è possibile:
–          tracciare l’anatomia valvolare
–          stimare le calcificazioni valvolari
–          misurare l’ampiezza di apertura residua della valvola aortica
–          valutare la funzionalità cuore ed escludere o confermare la presenza di un’ipertrofia delle pareti

Il Doppler consente invece di:
–          misurare la velocità del sangue a livello dell’orifizio aortico; un dato importante per accertare un’eventuale differenza di pressione tra il ventricolo sinistro e l’aorta.
–          valutare la superficie dell’orifizio valvolare.

Trattamenti chirurgici della stenosi aortica

La sostituzione valvolare
In caso di stenosi aortica severa si ricorre alla sostituzione valvolare aortica chirurgica, ritenuto ormai il trattamento d’elezione. Gli approcci chirurgici alla sostituzione valvolare possono essere diversi; l’intervento tradizionale è quello chirurgico a cuore aperto, con arresto dell’attività cardiaca e circolazione extracorporea[ii][ii]., ma sono state sviluppate nuove tecniche per intervenire in modo mininvasivo. Questo costituisce un vantaggio anche per quei pazienti che non possono sottoporsi all’intervento chirurgico.
La sostituzione valvolare può essere effettuata anche in caso di valvola cardiaca danneggiata; si procede così alla rimozione e alla sostituzione di quest’ultima con una valvola artificiale, meccanica o biologica.
La valvola meccanica è robusta e duratura, a tal punto da poter essere ritenuta una soluzione definitiva. È realizzata con materiali a base di leghe metalliche, di carbonio pirolitico e da un anello di sutura in poliestere. Per via dei materiali sintetici utilizzati il paziente dovrà seguire anche una terapia anticoagulante al fine di proteggere le cellule del sangue da traumi che possano alternare la coagulazione.
La valvola biologica è composta da materiale di origine animale. Questa composizione da un lato non richiede che il paziente segua una terapia anticoagulante ma dall’altro espone la valvola a usura con il passare del tempo.  Esistono diversi tipi di valvole biologiche:

  • Bioprotesi: protesi che ricorre a tessuto valvolare o pericardio di origine animale, sottoposto a specifici trattamenti e a sterilizzazione. Questa valvola può anche avere un anello di sutura in materiale polimerico.
  • Trapianto omologo (homograft): la valvola proveniente dal cuore di un donatore subisce specifici trattamenti e un processo di sterilizzazione. La sua disponibilità è ancora limitata.
  • Autotrapianto (esclusivamente per la valvola aortica): la valvola aortica viene sostituita dalla valvola polmonare del paziente stesso, opportunamente trasferita. La valvola polmonare necessiterà poi di essere sostituita da un’altra valvola e spesso si ricorre a trapianto omologo.
  • trapianto (xenograft).

Tecniche chirurgiche mininvasive per la sostituzione della valvola aortica

La chirurgia cardiaca mininvasiva (MIS o MICS) punta a impiantare una valvola duratura e sicura, riducendo al contempo il trauma chirurgico e la morbilità.
Nell’ultimo decennio la chirurgia mininvasiva per la sostituzione della valvola aortica ha avuto un’importante evoluzione. La maggior parte dei pazienti candidati a questo tipo di intervento può oggi contare su operazioni sicure ed efficaci.

Gli approcci mininvasivi sono due:

  • la sternotomia parziale superiore (ministernotomia): è la tecnica più comune, prevede incisioni cutanee più corte e consente di lasciare intatta una parte dello sterno.
  • la minitoracotomia anteriore destra: si accede tramite il secondo spazio intercostale.

Sostituzione chirurgica della valvola aortica con valvole senza sutura
Uno degli obiettivi dell’innovazione tecnologica applicata alla tecniche chirurgiche è la riduzione del rischio operatorio, soprattutto in quei pazienti ritenuti più delicati, attraverso un approccio mininvasivo e la diminuzione dei tempi dell’intervento.
È in aumento il ricorso a valvole chirurgiche senza suture, si tratta delle valvole sutureless e fast deployment, i cui benefici emergono da diverse pubblicazioni. Queste valvole garantiscono una buona emodinamica e possono essere di grande aiuto soprattutto durante la chirurgia mininvasiva, in situazioni anatomiche sfavorevoli e nei pazienti più anziani.

Sostituzione chirurgica della valvola aortica con valvole con sutura
Durante un intervento chirurgico a cuore aperto si procede con l’apertura dello sterno (sternotomia mediana) e del pericardio; la tecnica della circolazione extracorporea consente di fermare il cuore del paziente, affidandone le funzioni a un apposito macchinario.
Una volta effettuata questa procedura si eseguono dapprima il clampaggio (pinzettatura) e poi l’incisione dell’aorta. Il chirurgo rimuoverà la valvola coinvolta e la sostituirà con una valvola biologica o meccanica. Una volta effettuato il posizionamento della nuova valvola si richiude l’aorta e si sospende la circolazione extracorporea.
Minitoracotomia anteriore destra per la sostituzione della valvola aortica

La sostituzione valvolare aortica, per la cura della stenosi aortica e dell’insufficienza aortica, viene effettuata con intervento mininvasivo. La cardiochirurgia mininvasiva (MIS o MICS) punta a impiantare una valvola duratura e sicura, mantenendo la stessa qualità e sicurezza di un approccio tradizionale, e riducendo al contempo il trauma chirurgico, il dolore e le possibili complicanze legate all’intervento, con particolare attenzione a un recupero funzionale più rapido e a un miglior risultato estetico.
Nell’ultimo decennio la chirurgia mininvasiva per la sostituzione della valvola aortica ha avuto un’importante evoluzione. La maggior parte dei pazienti candidati a questo tipo di intervento può oggi contare su operazioni sicure ed efficaci.

Come funziona l’intervento?
Nell’intervento di minitoracotomia anteriore destra si accede tramite il secondo spazio intercostale destro, con un taglio di 5-6 cm circa, senza danneggiare alcuna struttura ossea (sterno e coste).
Questa incisione permette di raggiungere direttamente la valvola aortica e di intervenire alla sua sostituzione, con l’impianto di protesi valvolari tradizionali o di nuova generazione.
Infatti, in Humanitas Cardio Center, l’intervento in minitoracotomia viene effettuato prevalentemente con valvole che non prevedono punti di sutura: si tratta di valvole chiamate sutureless e fast deployment, i cui benefici emergono da diverse pubblicazioni (1). Queste valvole garantiscono una buona emodinamica, tempi di intervento ridotti e possono essere indicate in situazioni anatomiche sfavorevoli e nei pazienti più anziani.
Nei particolari casi in cui la minitoracotomia anteriore destra non è indicata, è possibile intervenire sempre in modo mininvasivo con una ministernotomia (sternotomia parziale superiore): è la tecnica più comune, prevede incisioni cutanee comunque corte e consente di lasciare intatta una parte dello sterno.

Pro e contro del trattamento
In generale, l’approccio mininvasivo garantisce la stessa qualità e sicurezza di un approccio tradizionale, e riduce al contempo il trauma chirurgico, il dolore e le possibili complicanze legate all’intervento, con particolare attenzione a un recupero funzionale più rapido e a un miglior risultato estetico (2).
La minitoracotomia aortica, inoltre, rispetto alla ministernotomia, ha dimostrato migliori outcome clinici in particolar modo con riduzione dell’incidenza della fibrillazione atriale post-operatoria, ventilazione meccanica, riduzione dei tempi di degenza in terapia intensiva e riduzione dei tempi di degenza (3).

È doloroso / pericoloso?
L’intervento mininvasivo, in particolare la minitoracotomia, ha dimostrato una riduzione del dolore operatorio e post-operatorio, minimizzando rischi e complicanze (4).

Follow up
Dopo 1-2 mesi l’intervento, è necessario un controllo post-operatorio. Possono essere utili esami a supporto della visita, come radiografia al torace, ecocardiografia ed elettrocardiogramma. È fondamentale un controllo continuo con il proprio medico curante e cardiologo di fiducia.


 

[i][i] Steward WJ, Carabello BA. Textbook of Cardiovascular Mecidine. Edited by Tolol EJ et al. Edition 3. Volume 355. Chaper 23 (pages 366-389). 2007

[ii][ii] Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:230-268

  1. )(Minimally invasive aortic valve replacement with Perceval S sutureless valve: Early outcomes and one-year survival from two European centers. Miceli A et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Mar 4. pii: S0022-5223(14)00293-1.).
  2. (Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: a propensity score matched study. Glauber M, Miceli A et al, J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 May;145(5):1222-6).
  3. (Minimally invasive aortic valve replacement using right minithoracotomy is associated with better outcomes than ministernotomy. Miceli A et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jul;148(1):133-7)
  4. (Minimal access aortic valve replacement: is it worth it? Murtuza B et al. Ann Thorac Surg. 2008 Mar;85(3):1121-31)